DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG: Blangko Permohonan dan Pemakaian saluran irigasi.

Nomor :………………………. ………………………………….

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Magelang

Jl.Soekarno Hatta No,6 Kota Mungkid Telp. (0293) 788186

Di –

Kota Mungkid.

Perihal :Permohonan dan Pemakaian saluran irigasi.

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :……………………………………………………

Pekerjaan/ Jabatan : ….......................................................................

Alamat :…………………………………………………….

No. Telp :……………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

Nama :……………………………………………………… Alamat :……………………………………………………..

No Telp :…………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk pemakaian saluran irigasi dengan data data sebagai berikut :

1. Lokasi

a.Sungai/Saluran Irigasi :………………………………………...........

HM………................s.d Hm. ...................

b.Dusun/RT/RW :………………………………………………

c.Kelurahan / Desa :………………………………………………

d.Kecamatan :………………………………………………

e.Kota/ Kabupaten ………………………………………………

f.Provinsi :………………………………………………

2. Luas /Ukuran :………………………………………………

3. Dipergunakan untuk :………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan,kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Gambar situasi tanah dan gambar tehnis/Lokasi yang dimohon yang di sahkan oleh Instansi yang berwenang Denah/ Peta Lokasi.

3. Surat Izin Pemakaian Saluran Irigasi yang lama(bagi perpanjangan izin )

4. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-

5. Surat keterangan dari Lingkungan tidak ada permasalahan diketahui Ketua RT/RW,Kepala Dusun setempat.

Kami menyatakan bahwa semua Informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon Kepala Desa…………

Materai Rp.6.000,-

(……………………….) (…………………….)

Mengetahui Mengetahui

Camat…………….. Kepala DPU dan Penataan Ruang

UPT Wilayah……………………

( ……………………..) (………………………..)

SLIDE SHOW