DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG: Permohonan dan Pemakaian Tanah Pengairan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ..................................................................................

Alamat : ................................................................................

Jabatan : Ketua P3A .............................................................

Daerah Irigasi/Bendung ...........................................

Dusun .......................................................................

Desa...........................................................................

Kecamatan.................................................................

Dengan pertimbangan teknis dan hasil rapat anggota P3A, menyatakan tidak keberatan dengan adanya rencana menutup saluran Irigasi sepanjang ..............................m untuk jalan masuk menuju pekarangan / rumah tinggal / usaha atas nama :

Nama : ..................................................................................

Alamat : ................................................................................

Jabatan : Ketua P3A .............................................................

Daerah Irigasi/Bendung ...........................................

Dusun .......................................................................

Desa..........................................................................

Kecamatan................................................................

Demikian rekomendasi ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, tgl........................

Ketua P3A

( ....................................................)

MENGETAHUI

Camat

( ......................................... )

Kepala Desa

( ......................................... )

BLANKO IJIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN

Nomor :………………………. ………………………………….

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Magelang

Jl.Soekarno Hatta No,6 Kota Mungkid Telp. (0293) 788186

Di –

Kota Mungkid.

Perihal :Permohonan dan Pemakaian Tanah Pengairan /Perpanjangan.

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :……………………………………………………

Pekerjaan/ Jabatan : ….......................................................................

Alamat :…………………………………………………….

No. Telp :……………………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

Nama :……………………………………………………… Alamat :……………………………………………………..

No Telp :…………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk……………………….dengan data data sebagai berikut :

1. Lokasi

a.Sungai/Saluran Irigasi :……………………………………………….

b.Dusun/RT/RW :………………………………………………

c.Kelurahan / Desa :………………………………………………

d.Kecamatan :………………………………………………

e.Kota/ Kabupaten ………………………………………………

f.Provinsi :………………………………………………

2. Luas /Ukuran :………………………………………………

3. Dipergunakan untuk :………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan,kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Gambar situasi tanah dan gambar tehnis/Lokasi yang dimohon yang di sahkan oleh Instansi yang berwenang Denah/ Peta Lokasi.

3. Surat Izin Pemakaian Tanah Pengairan yang lama(bagi perpanjangan izin )

4. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-

5. Surat keterangan dari Lingkungan tidak ada permasalahan diketahui Ketua RT/RW,Kepala Dusun setempat.

Kami menyatakan bahwa semua Informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon Kepala Desa…………

Meterai Rp.6.000,-

(……………………….) (…………………….)

Mengetahui Mengetahui

Camat…………….. Kepala DPU dan Penataan Ruang

UPT Wilayah……………………

( ……………………..) (………………………..)

SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga sekitar tempat pendirian bangunan………………………. Atas nama……………………………………………

Terletak di…………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan tidak menaruh keberatan dan setuju atas pendirian bangunan

………………………….terebut diatas, maka kami menyatakan dengan tanda tangan dibawah ini

1. Sebelah Utara :……………………………………….Tanda tangan………………………..

2. Sebelah Barat :………………………………………..Tanda tangan………………………

3. Sebelah Selatan :……………………………………….. Tanda tangan……………………..

4. Sebelah Timur :…………………………………………Tanda tangan……………………

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………..

Mengetahui :

Kepala Desa / Kelurahan

(…………………………….)

GAMBAR SKET SITUASI

LETAK TEMPAT BANGUNAN…………………….

BLANKO IJIN PEMAKAIAN SALURAN IRIGASI